El año 2015 es un año que Costa Rica debe recordar con alegría porque reportó la mortalidad infantil más baja de la década. Por cada mil nacimientos murieron 7,74 neonatos y niños y niñas menores de un año. Además, es un valor del indicador que se espera en países desarrollados (por debajo de 10 defunciones por cada 1,000 nacimientos).
Ese año yo lo recuerdo con gran dolor, ya que mi primogénito formó parte de la estadística. Se llamaba Martín. El día que nació y murió era un día feriado en Costa Rica que yo solía celebrar con fervor, y ha pesar del tiempo, no he podido volver a disfrutarlo.
Cuando pasé por el difícil proceso de duelo de mi hijo, mi terapeuta me dijo que la muerte de un niño o una mujer relacionada con el embarazo (la otra cara de esta moneda) encierra los dos grandes misterios de la vida: nacer y morir. Pero realmente, la mortalidad materno-infantil representa cosas más importantes que enfrentar lo inexplicable, hablan de inequidad.
“La Razón de Mortalidad Materna (…) es un trazador para identificar y evidenciar las condiciones de salud de un país”, señaló Olga Araya, Coordinadora de la Unidad de Estadísticas Demográficas del Instituto de Estadísticas y Censos, INEC, cuando presentaron en noviembre del 2020 los últimos análisis estadísticos sobre mortalidad materna e infantil del año 2019. Pero, al profundizar sobre este tema, resulta más revelador que hablar de las condiciones generales en salud, estamos hablando de los derechos de las mujeres.
“En [materia de] salud pública, un país con un buen sistema en salud debería tener casi en cero la mortalidad materna. Cualquier muerte materna es una muerte prevenible,” dijo la Dra. Gabriela Arguedas, Coordinadora del Observatorio de los Derechos Reproductivos de la Universidad de Costa Rica. “Un país con un sistema de salud adecuado implica que los casos de muerte materna se deben a un tipo de fallo institucional”.
Para un país que se enorgullece de su cobertura y calidad en la atención en salud, hacer una afirmación como esta impacta. Sin embargo, los números y los análisis de la transición epidemiológica de la mortalidad materna y de la mortalidad infantil en el mundo nos hablan de esa verdad.
Costa Rica presenta uno de los índices de mortalidad materna más bajos de latinoamérica, superados únicamente por Chile y Uruguay. Y los índices de mortalidad infantil se comparan con los de países desarrollados. Pero la gran mayoría de las mujeres y un alto porcentaje de los y las bebés que están muriendo, mueren por causas prevenibles.
En el año 2019, 13 mujeres murieron por causas relacionadas directamente con su condición de embarazadas. Al traducir esas muertes a las razones estadísticas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Costa Rica tiene una razón de mortalidad materna de 20,2 muertes por cada 100,000 nacimientos.
Esta razón de mortalidad materna ubica al país en la etapa IV de la transición obstétrica de los cinco niveles establecidos por la OMS sobre atención y prevención de la epidemia de muertes maternas en el mundo. Alcanzar la etapa V implicaría que todas las muertes maternas evitables han sido prevenidas, y Costa Rica sólo sufriría menos de cinco de estas pérdidas humanas al año por cada 100,000 nacimientos.
¿Será eso posible?
¿Qué tendría que cambiar en el país para lograr ese hito?
¿Cómo tendrían que cambiar las condiciones de vida de las mujeres costarricenses, antes, durante y después de la sala de parto, para que ocurrieran menos de cinco muertes maternas al año en Costa Rica por cada 100,000 nacimientos?
La mortalidad materna en Costa Rica
Cuando una mujer muere mientras está embarazada, durante el parto o en los 42 días después del parto, y la causa de su muerte está directamente relacionada con el embarazo o porque su condición de embarazada empeoró otra condición de salud que ella presentaba, su muerte se llama muerte materna.
En el 2014, el Ministerio de Salud y el INEC reportaban que el 80% de los casos de mortalidad materna en el país eran prevenibles. En el 2004, el vocero del Ministerio de Salud en la materia hablaba del 85% de estas muertes como muertes prevenibles. La estadística para el 2019 sobre las muertes prevenibles aún no se ha hecho pública, pero la variable parece no haber cambiado mucho en los últimos años.
En Costa Rica el indicador de mortalidad materna, presenta una fluctuación muy irregular desde el año 2000. Por ejemplo, en el año 2018 se presentó la menor cantidad de muertes, con 11 fallecimientos, mientras que en el 2000 y 2006, 28 mujeres murieron.
En el 2019, diez de las 13 mujeres que llenaron la estadística, murieron por causas de defunción obstétrica directa. El histórico de mortalidad materna de Costa Rica muestra que las defunciones obstétricas directas han sido la principal causa de la mortalidad materna. La OMS define estas muertes como “las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio [posparto]), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas”. Es decir, las mujeres que mueren por causas obstétricas directas eran mujeres sanas.
Para la OMS, y según su clasificación de transición obstétrica, cuando un país alcanza la etapa V, donde todas las muertes maternas evitables son prevenidas, las causas de esas muertes son de tipo obstétricas indirectas, lo cual quiere decir que fallecen por enfermedades o condiciones preexistentes que fueron agravadas por el embarazo u otros factores fuera del control del sistema médico.
Para la Dra. María Carranza Maxera, investigadora del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, INCIENSA, Costa Rica debe concentrarse en entender las razones por las que las mujeres están muriendo por causas obstétricas directas, y trabajar en resolverlas. “El número de muertes maternas que tiene el país es tan bajo que debería implicar que se conozca al dedillo cada caso para conocer qué fue lo que pasó y para evitar que vuelva a suceder”.
Según la Dra. Arguedas, para que estas muertes maternas realmente disminuyan “es tan sencillo como que la consulta médica sea una consulta seria, que escuche a la paciente, le dé crédito a lo que está sintiendo”. Costa Rica tiene un sistema de salud que garantiza la atención a cualquier mujer embarazada, independientemente de su condición de asegurada, estado migratorio, o edad, pero la Dra. Arguedas considera que se está incumpliendo con la calidad de esa atención. “Los compromisos de gestión de la CCSS se están volviendo casi como un dogma y con tal de ahorrar se está lastimando la calidad del servicio”, agregó.
Para la Dra. Carranza la atención prenatal es importante para educar y detectar complicaciones instauradas que podrían causar la muerte, pero también es importante que las mujeres tengan rápido acceso a la atención durante una emergencia y que esos equipos médicos de atención en choque estén capacitados y tengan los insumos necesarios para atender la emergencia.
El 40% de las defunciones obstétricas directas en el 2019 se debieron a complicaciones por el síndrome de HELLP, que está relacionado con hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia). El origen de este tipo de complicaciones del embarazo no se conoce, y no se puede prevenir, pero sí se puede tratar si se detecta a tiempo. Lo mismo ocurre con otras emergencias que se presentan en el trabajo de parto y el parto.
“Incluso en una emergencia obstétrica, si se tiene a todo el aparato institucional funcional, esa mortalidad materna no debería ocurrir”, señaló la Dra. Arguedas.
La mortalidad infantil en Costa Rica
La razón de mortalidad materna habla de la importancia que le da un país a sus mujeres. Pero en ese análisis no podemos dejar de considerar que la tasa de mortalidad infantil también habla de esa realidad, ya que estas muertes también le ocurren a las mujeres, muchas veces dentro de su propio cuerpo.
La mortalidad infantil comprende los fallecimientos de las niñas y niños menores de 1 año. La tasa de mortalidad infantil en Costa Rica para el 2019 fue de 8,25 infantes por cada 1,000 nacimientos, para el primer trimestre del 2020, esa tasa ya aumentó a 9,19 por cada 1,000.
Al igual que la razón de mortalidad materna este indicador, aunque muy bueno para la región y el mundo, ha sido muy fluctuante en las últimas dos décadas, con valores máximos de 10,05 en el 2007, y 7,74 en el 2015, el año que el archivo de mi hijo llegó a formar parte de los estudios del Ministerio de Salud.
Para el 2019 INEC reportó que el 51,3% de las muertes de niños menores de un año se debieron a “afecciones originadas en el periodo perinatal”, y casi la mitad de estas muertes ocurrieron por nacimientos de “Inmaturidad extrema”, es decir niños y niñas nacidos con menos de 28 semanas de gestación. Este tipo de afecciones se refieren a enfermedades o problemas de salud que el infante desarrolla en el periodo perinatal, es decir después de las 22 semanas de gestación.
El otro grupo de causas de muerte importante en Costa Rica son las malformaciones congénitas, que representan un 33% de los fallecimientos en el 2019.
La prevención de la mortalidad infantil depende de la complejidad para controlar las causas de la muerte. La mortalidad infantil ha ido en disminución a nivel mundial porque se han podido controlar las causas más fáciles, como las enfermedades inmunoprevenibles, enfermedad diarreica aguda y las infección respiratoria aguda. Las más difíciles de controlar son las afecciones perinatales y las anomalías congénitas.
Los estudios realizados sobre la transición de las mortalidad infantil indica que un país que ha logrado llevar al mínimo posible su tasa de mortalidad infantil (y se encuentra en la etapa VI y final de esta transición), es porque la causa principal de muerte de los infantes son las enfermedades congénitas, seguido de las afecciones perinatales.
Una vez más, Costa Rica se encuentra justo por debajo de alcanzar ese valor de tasa de mortalidad infantil para alcanzar la etapa VI de transición.
Esos mismos estudios, bajo la autoría de Alejandro Aguirre, señalan que “para evitar defunciones por afecciones originadas en el periodo perinatal se precisa de medidas de más costo, como una adecuada atención prenatal y médica durante el parto. Esto requiere de una infraestructura hospitalaria, así como de recursos humanos capacitados”.
Costa Rica cuenta con esta estructura, y además con una cultura de uso de la misma. Pero la disponibilidad de los recursos no es la misma en todo el país. Para la Dra. Arguedas la desigualdad entre regiones en la atención a mujeres es clara. “Un hospital que tiene un único médico gineco obstetra, significa que todo depende de una persona”, agrega que “hay hospitales en que los problemas se concentran en un turno, en personas problemáticas”.
El trabajo de prevención
Por muchas razones, algunas que no comprendo, otras que no apruebo, estas tragedias están rodeadas por mucho silencio y hermetismo. Conllevan un estigma, son difíciles de tratar. Precisamente eso es lo que buscaba explicar mi terapeuta al decir que la mortalidad infantil y materna hacen que el nacer y morir se ven la cara: una combinación que puede ser demasiada fuerte, y preferimos no hablar, ignorar.
Sin embargo, la realidad es que estas muertes tienen un impacto que va mucho más allá de la sala de hospital o la ambulancia o el hogar en los cuales ocurren.
“Una muerte [materna] es una tragedia de múltiples niveles, no solo por la muerte de la mujer”, dijo la Dra Arguedas. “Impacta la familia inmediata y la comunidad; no se puede dimensionar sólo pensando en el individuo”.
Si me lo preguntan a mí, la muerte de un niño menor de un año tiene el mismo impacto en todos los niveles.
Aunque la mortalidad materna y la mortalidad infantil se estudian como indicadores separados, es claro que su prevención está relacionada. En Costa Rica, desde el año 1996 existe el Sistema Nacional de Evaluación y Análisis de la Mortalidad Materna, Perinatal e Infantil el cual debe “estudiar y analizar toda muerte que ocurra en el territorio nacional, con el fin de formular, recomendar y definir políticas de salud pública, recomendar programas y acciones de mejoramiento de la atención que contribuyan a la salud materno, perinatal e infantil basada en la normativa existente”.
Este sistema funciona a través de comisiones de análisis en diferentes niveles bajo la rectoría del Ministerio de Salud. Yo misma fui parte de esos análisis después de la muerte de mi hijo Martín, fue una entrevista inesperada, triste, extraña, en una sala con dos mujeres empáticas pero en circunstancias en las que a pesar de todo sentía que debía justificarme. Mi curiosidad sobre el uso que se da a esos datos para evitar futuras tragedias, es parte del impulso para la redacción de este reportaje. Al momento de publicación no se obtuvo respuesta sobre los avances específicos que ha logrado este sistema y sus comisiones en la disminución de estas defunciones.
Sin embargo, en su memoria institucional, la administración anterior sí menciona algunos de los retos que enfrenta el sistema, específicamente en lograr erradicar “mal trato o prácticas deshumanizantes en la atención del parto y durante la gestación” por parte de los prestadores de servicios de salud, y hacer que las recomendaciones que salen de las diferentes comisiones sean vinculantes.
“Las mujeres no quieren ir a parir a los hospitales”, dice la Dra. Arguedas. “Si todas tus primas, amigas, hermanas, tienen historias de terror en los hospitales, una no va a querer ir”. Para ella, la erradicación de la violencia obstétrica en todas las etapas del embarazo y una atención prenatal y postnatal de calidad, son los elementos que hacen falta para que Costa Rica pueda evitar las muertes materna e infantil prevenibles.
Por otro lado, la Dra Carranza pudo observar en su estudio sobre mortalidad materna entre 1984 y 1996, y un análisis similar 15 años después, que la demora en la atención de la mujer embarazada en los servicios de salud era la razón detrás de muchas muertes maternas. “Esas mujeres habían llegado a tiempo [al centro de salud] cuando se sintieron mal. A algunas no se les diagnosticó nada, algunas las hicieron volver a la casa, muchas habían ido en muchas ocasiones”, pero no se les diagnosticó a tiempo y se presentó una emergencia que no se pudo subsanar. Agrega que es necesario que cuando una mujer embarazada se presenta a un centro de salud se le haga un “historial clínico de calidad, un examen físico de calidad, tomarse el tiempo, poder diagnosticar qué está pasando y se trata”.
El avance en la disminución de la mortalidad materna e infantil en Costa Rica debe mirar entonces hacia la calidad de los servicios de salud que se prestan pero es importante que no se interprete esa mejora como una medicalización del embarazo y el parto, donde todo puede resolverse con procedimientos médicos, como la cesárea o la inducción del parto. La OMS señala justamente que países como Costa Rica que presentan mortalidad materna comparativamente baja, en muchas ocasiones han logrado esa disminución por la alta medicalización del parto.
Otro reto que enfrenta Costa Rica en este tema, según la memoria institucional 2014-2018 del Ministerio de Salud, es la importancia de crear normativa “que garantice el desarrollo de modelos de salud interculturales de servicios de salud, con pertinencia cultural, desde un enfoque integrativo de la salud, que contribuya a reducir las desigualdades”.
Perú es un caso de éxito para estudiar en este aspecto. El país logró reducir su mortalidad materna de 258 a 68 muertes por cada 100,000 nacimientos, entre 1990 y 2015. Entre muchas razones, algunas negativas, este avance se atribuye a adaptar sus servicios de salud a las elecciones culturales que hacen muchas mujeres de cultura indígena en los espacios llamados Casas de Espera, como por ejemplo ser acompañadas por toda la familia y hasta sus animales, o permitir el parto vertical (donde las mujeres no deben acostarse para parir). Por ello, mujeres que antes no querían acercarse a los servicios de salud ahora sí lo hacen, y de esa forma se salvan muchas vidas.
Entonces, ¿cuál es el reto?
Cualquier mujer y madre que ha caminado conmigo la ruta de tragedia y duelo, sabe que estas pérdidas no se olvidan, ni por un segundo. Esa experiencia, esa pérdida, forma parte de cómo veo cada parte de mi vida. Sin embargo, hasta ahora puedo ver hacia afuera para entender la cantidad de factores que están involucrados en determinar la sobrevivencia o muerte de las madres y bebés de un país. La forma en que estos temas afectan, y son afectados por, la forma en que vivimos, migramos, trabajamos, educamos, coexistimos con otras culturas, coexistimos con el género opuesto.
La OMS señala que el principal desafío para una nación que logra evitar todas las muertes maternas e infantiles prevenibles es “la consolidación de avances contra la violencia estructural (por ejemplo, desigualdades de género), el manejo efectivo de poblaciones vulnerables (por ejemplo, inmigrantes, refugiados y desplazados en su propio país) y la sostenibilidad de la excelencia en la calidad de la atención”.
Unos meses antes de iniciar la labor de parto de mi hijo, un médico muy reconocido de este país me dijo que aunque parir es algo natural, las cosas pueden salir mal muy rápido. Esa frase ha vivido conmigo desde entonces, porque la muerte de mi hijo ocurrió justo así.
Es importante reconocer que la prevención de la mortalidad materna e infantil inicia con darle importancia y consideración a la mujer embarazada, no sólo permitiéndole el acceso a la atención prenatal, de parto y postnatal, pero asegurando que esa atención sea de calidad y que respete y priorice sus necesidades y las de su hijo o hija. En el momento en que los centros de prestación de salud sean más accesibles emocionalmente, las mujeres embarazadas tendrán mayor disposición a disminuir las distancias físicas con estas instituciones y a ser partícipes empoderadas de su control prenatal y postnatal, previendo así todas las muertes que pueden ser evitadas.
Yo por mi parte invito a conversar sobre estas muertes. Debemos sacar este tema de las sombras de los números para conversar más abierta y públicamente de estas muertes que no deben y no pueden ser enviadas al anonimato de la estadística. Debemos visibilizar estas tragedias que tocan cada aspecto de nuestras vidas. Esos momentos cuando nacer y morir se ven la cara y, viéndose, levantan la voz para decirnos algo importante.
