“Esto es demasiado”, dice la Dra. Ninfa Salas. “Nosotros estamos asustadísimos”.
Así describe la Supervisora Regional de Psicología de la Región Huetar Norte de Costa Rica, las oleadas de trastornos y quejas de salud mental en su territorio.
En un país cuya infraestructura y personal de salud pública no solo pueden reaccionar ante amenazas y crisis, sino que también pueden trabajar de manera proactiva para ofrecer atención preventiva, aclamado internacionalmente inclusive con artículos internacionales como el reciente ejemplo del 2021 de The New Yorker, pero la atención de salud mental se ha quedado atrás. Ya que la Caja Costarricense de Seguro Social enfrenta recortes presupuestarios junto con prácticamente todas las demás instituciones públicas costarricenses a raíz de la crisis económica causada po la pandemia de COVID-19, el consenso es que ese cambio importante en pro de la salud mental no está en el horizonte. Eso es a pesar del hecho de que los aumentos en los trastornos de salud mental en Costa Rica durante la pandemia han superado los promedios mundiales, y muchos involucrados en la atención de la salud mental señalan los picos de ansiedad y depresión.
Entonces, ¿qué debe hacer un proveedor de salud local o regional?
Parte de la respuesta, para Ninfa Salas y la Caja, es capacitar a los proveedores de atención primaria de salud en salud mental, para que puedan tomar medidas más efectivas y proactivas en ausencia de especialistas en el lugar donde atienden. La región Huetar Norte es pionera en la aplicación en Costa Rica del mental health Gap Action Programme (mhGAP) o Programa de Acción contra la Brecha de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud, que busca escalar los servicios para trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias, particularmente donde los recursos son limitados. Al dar este paso, Costa Rica se une a más de 100 países donde se ha aplicado el mhGAP, según el sitio web de la OMS.
Si bien Costa Rica, en la era de la pandemia, se enfrenta a una difícil cuesta arriba para mejorar la estructura que provee tratamiento de salud mental para los pacientes, las experiencias de otras naciones que han aplicado el mhGAP en circunstancias que incluyen guerra, genocidio y agitación social masiva, sugieren que el progreso es posible.
Demanda abrumadora en Huetar Norte
Igual que todas las nueve Direcciones Regionales de Salud Pública, Huetar Norte abarca una amplia gama de contextos y paisajes, desde la bulliciosa Ciudad Quesada en su extremo sur hasta Los Chiles, en la frontera con Nicaragua. Ninfa explica que su área incluye dos hospitales: Los Chiles y Santa Rosa, que atiende a 69.142 personas, y Ciudad Quesada, que atiende a 211.311.
Para esta población total de 280.453, Ninfa Salas tiene a su disposición nueve especialistas en salud mental. Esto incluye tres psiquiatras para toda la región, repartidos entre los dos hospitales, y seis psicólogos, de los cuales cinco están repartidos entre los dos hospitales. Sólo uno trabaja en un Área de Salud, es decir, a nivel local.
“El recurso humano es insuficiente”, dice Ninfa. “Psicología no existe en el primer nivel de atención. En los EBAIS [Equipos Básicos de Atención Integral en Salud] o las Áreas de Salud no existen. Por el momento estamos a la espera porque hay un programa ahora del Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención; estamos a la espera de que nos den ese recurso humano, tanto de psicología como nutrición y odontología”.
Pero el tratamiento de salud mental en Huetar Norte no puede esperar.
“Hoy, por ejemplo [6 de junio del 2022], solo un hospital en tres semanas recibió 160 referencias: casos de ansiedad, algunas con ideación suicida y otras no”, dice. “Tenemos cinco casos de suicidio cometidos en la región hasta ahora. Dos eran adolescentes… El año pasado terminamos con 27 casos”.
Y cuando los proveedores de atención médica primaria simplemente remiten cualquier problema de salud mental a los tres psiquiatras y seis psicólogos de los hospitales, las listas de espera se disparan. Ninfa dice que en el hospital más pequeño de Los Chiles, las listas de espera para una cita con un especialista en salud mental son de más de tres meses (los casos urgentes o de emergencia obviamente tienen una respuesta más rápida). En el hospital de San Carlos, parte del personal de salud mental ahora está reservando citas para septiembre o incluso noviembre.
¿La solución? Capacitar a los equipos de salud locales para manejar los problemas de salud mental en el terreno para que se puedan abordar más casos de inmediato y localmente, con derivaciones al hospital solo en los casos en que no hay mejoría o cuando se necesita una respuesta urgente o compleja.
“Por eso es la gran necesidad que tenemos de capacitar al recurso humano que existe para atender estos casos”, dice.
Cómo funciona la intervención mhGAP
Dr. Salas le dijo a El Colectivo 506 durante nuestra entrevista a inicios de junio que la capacitación en Huetar Norte comenzó el 3 de mayo con 43 trabajadores de la salud; la primera evaluación se realizará a partir del 28 de junio y se iniciará una segunda ronda de capacitación con el objetivo de capacitar a todo el personal de salud local de la región para fines de año. Según la Dra. Marta Vindas, coordinadora nacional de psicología del sistema de salud pública, este primer intento de capacitación en mhGAP es uno que la Caja espera ampliar y repetir en otras regiones en el futuro.
La capacitación basada en la OMS, que en Costa Rica ha sido apoyada por expertos de España, Guatemala y otros países, lleva a los proveedores de atención médica (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, farmacéuticos y otros) a través de un manual detallado. Gran parte de su contenido es, en esencia, un diagrama de flujo complejo que guía a un profesional a través de cómo evaluar, gestionar y dar seguimiento a una amplia gama de quejas y contextos.
También los guía a través de la prescripción de medicamentos para problemas de salud mental, de modo que esos pasos puedan tomarse a nivel local en lugar de resultar siempre en una remisión al personal del hospital más cercano.
Marta dice que si bien la información es amplia, Costa Rica tiene una gran ventaja. Sus equipos locales de salud, o EBAIS, pueden no incluir especialistas en salud mental en la mayoría de los casos, pero son interdisciplinarios. La capacitación mhGAP permite a los médicos, enfermeras y trabajadores sociales, entre otros miembros del personal, prepararse para trabajar juntos cuando surge un problema de salud mental para un paciente.
“El profesional en medicina es el primer contacto”, dice ella. “Aquí es una atención corta que se va a dar. Por eso la importancia de esa sensibilidad, de ese sentido muy estimulado para identificar sintomatologías. El profesional en medicina puede identificarlo, puede tener la oportunidad de brindar una escucha activa, pero lo más importante es notificar al equipo profesional que está alrededor de ese profesional, que es el que va a estar a cargo de brindar la atención”.
Otro elemento clave del proceso de capacitación es reconocer qué recursos existen para que los equipos de salud puedan apoyarse, dice Ninfa: a través de las capacitaciones del mhGAP, el personal de Huetar Norte está aprendiendo a “coordinar con otras instituciones. Por ejemplo, duelo, lo pueden abordar otras instituciones. Entonces, ‘Usted apóyenos con esto, ustedes allá apóyenos con promoción y prevención’”.
Ninfa dice que la respuesta a la capacitación es positiva, aunque varía.
“Hay unos que sí hablan y comentan casos que les han sucedido, dicen que ni sabían qué hacer”, indica. “Nos dicen ‘qué dicha que nos están dando esta capacitación’. Otros van a la defensiva porque dicen que es más trabajo. Hay de todo.”
Las experiencias de Liberia y Colombia
Es demasiado pronto para que Costa Rica evalúe algún tipo de impacto de estos nuevos esfuerzos de capacitación, pero otros países han estado trabajando con el mhGAP durante años.
Alexander Blackie trabaja con el Programa Liberia del Centro Carter (que, a través de su Beca Rosalynn Carter para Periodismo de Salud Mental, apoya esta edición). Él es el Oficial de Desarrollo y Sostenibilidad de la Fuerza Laboral del programa y dice que la iniciativa ha capacitado a más de 500 profesionales de la salud de nivel medio en mhGAP desde el 2014, cuando el programa comenzó durante la crisis del ébola.
Así como la pandemia de COVID-19 y su impacto económico y social provocó una creciente ola de ansiedad e ideación suicida en la región de Huetar Norte, Alexander dice que la crisis del ébola causó un impacto significativo en la salud mental en un país, que ya había sido sacudido por golpes de estado y una guerra de 14 años.
“Ahora, [los trabajadores de la salud] identifican casos de salud mental y hacen referencias”, explicó Alexander en una entrevista telefónica con El Colectivo 506. “Antes del mhGAP, no podían hacer eso. Solían estigmatizar a los pacientes con problemas de salud mental y los expulsaban del centro. Después de la capacitación de mhGAP, ahora aceptan los problemas de salud mental y pueden proporcionarles la medicación inicial si es necesario”.
Dice que por supuesto, aumentar el número de profesionales de la salud mental a disposición de la población también ha sido un esfuerzo simultáneo importante.
“Hace veinte años, Liberia tenía un psiquiatra”, dice. “Hoy, hay al menos 18 profesionales de la salud mental en cada condado”.
Cuando se le preguntó acerca de los desafíos y limitaciones restantes para el esfuerzo mhGAP, dice que el bajo salario de los trabajadores de la salud genera altas tasas de deserción. Esto significa que muchas veces el proyecto capacita al personal que luego se va, llevándo consigo sus nuevas habilidades.
Su comentario es un recordatorio de que, incluso si Costa Rica se está poniendo al día en la atención de la salud mental, su reconocida infraestructura general de salud pública, incluidos los puestos de personal codiciados dentro de la Caja, representan una ventaja significativa para su incipiente programa mhGAP.
El Dr. Erwin Hernando Hernández enseña en la Universidad de La Sabana en Colombia, una de las instituciones que ha liderado la implementación del mhGAP en ese país. Allí, las autoridades sanitarias y sus socios universitarios adoptaron un enfoque inmediato de capacitación de capacitadores en el 2016, formando a 60 capacitadores con el apoyo de la OMS que luego capacitaron a 1352 graduados iniciales en cuatro ciudades importantes. Hoy, esos capacitadores están ofreciendo el curso de 60 horas en otras regiones que han solicitado la capacitación.
Erwin dice que los datos cualitativos sobre el impacto han sido positivos.
“Puedo decir que la mayoría de los [graduados] dicen que se sienten más seguros al implementar la guía”, dice. “La mayoría dijo que se siente bien entrenado”.
Pero, ¿qué pasa con el impacto de la capacitación mhGAP en los pacientes? Erwin dice que eso es muy complicado de medir. Son tantos los factores que afectan la salud mental (el proceso de paz en Colombia, por ejemplo) que es fácil hacer correlaciones falsas entre los cambios en las tasas de trastornos de salud mental y cualquier factor.
Los líderes del proyecto en Colombia diseñaron un sistema complejo de monitoreo y evaluación para estudiar cómo la capacitación afectaba la prestación de servicios de salud y comenzaron a implementarlo; sin embargo, no pudo continuar debido a restricciones legales sobre el uso de bases de datos de salud pública.
Él dice que un beneficio inesperado de la capacitación ha sido el trabajo en equipo, beneficio que también mencionó Marta que se está presentando en Costa Rica: tener profesionales de diferentes orígenes, como enfermeras, trabajadores sociales y médicos, todos tomando la capacitación juntos, ha forjado nuevas conexiones.
“En Colombia solo existe el médico. El resto no existe”, dice. “Pero la salud mental implica trabajar en equipo… Y tener esa diversidad de profesiones. ¿Qué piensa el psicólogo versus el médico versus el enfermero?”
Él dice que la educación interprofesional, donde los estudiantes universitarios aprenden en grupos que incluyen a futuros profesionales de diferentes ramas, ahora está en aumento en la medicina colombiana, al igual que mhGAP, que se ha integrado cada vez más en entornos académicos.
El futuro de Costa Rica
Uno de los mayores desafíos para Ninfa y su equipo, como la primera región de Costa Rica en implementar la capacitación mhGAP, será evaluar el impacto de esta capacitación en la prestación de servicios de salud pública. Ella dice que está lista para el desafío y comenzará la evaluación tan pronto como finalice la primera ronda de capacitación el 28 de junio.
¿Podrá la mayor sensibilidad y conciencia entre los trabajadores de atención primaria—junto con la hoja de ruta que llevarán a estas interacciones para ayudarlos a determinar cuándo traer medicamentos, asociaciones externas o una remisión—disminuir la carga de pacientes en los niveles superiores y consecuentemente las listas de esperar?
¿Mostrarán progreso los pacientes que reciben tratamiento local con la guía mhGAP?
¿Y las medidas de evaluación y los archivos digitales de pacientes en evolución de la Caja capturarán esos datos para que Costa Rica pueda avanzar hacia tener información más compleja y detallada sobre la salud mental de su población?
Ninfa dice que va a generar tanta información como pueda a raíz de esta primera capacitación mhGAP del país, y que está comprometida a elevar el perfil de la atención de la salud mental en su región y país.
“Necesitamos prestar más atención a la salud mental”, dice la psicóloga, que tiene un posgrado en cuidados paliativos. “Hay tanto desconocimiento de todos los casos que van en aumento por la pandemia. Estábamos tan asustados de ver nuevos casos todos los días… necesitamos recursos humanos adecuados para abordar esta necesidad. Creo que hemos dejado de lado la atención de la salud mental y es una prioridad”.
Ella dice que ver las necesidades de salud mental en los jóvenes, desproporcionadamente afectados por la pandemia debido al cierre de escuelas y la consiguiente falta de acceso a consejeros, es lo que más la hace pensar..
“Los niños, los adolescentes, necesitamos atenderlos prioritariamente”, dice. “Son el futuro”.
Este reportaje forma parte de nuestro esfuerzo para crear y apoyar el periodismo de soluciones sobre las experiencias de salud mental de comunidades rurales de Costa Rica. El Colectivo 506 ha desarrollado ese esfuerzo por medio de nuestra participación en las Becas Rosalynn Carter para el Periodismo de Salud Mental. En Latinoamérica, las Becas son una alianza entre el Centro Carter, la Fundación Gabriel García Márquez, y la Universidad de La Sabana. También nos enorgullece trabajar con la artista Nela Snow, la autora de la ilustración de este reportaje, durante nuestra edición de junio, «Salud Mental». Lea más sobre Nela aquí.
