“¿Se da cuenta de que está deprimida y enferma?” me preguntó el médico.
«¿Disculpe?»
Levantó la vista de la página donde estaba anotando las respuestas a una serie de preguntas diseñadas para ayudarlo a evaluar la presencia o ausencia de depresión. Estábamos una frente al otro en una pequeña sala de consulta en la parte de atrás del edificio, lo suficientemente lejos de la calle por lo que apenas podía escuchar los molestos bocinazos de los conductores en la hora pico. Llevábamos hablando más de media hora. Durante los diez minutos anteriores, en esta noche de octubre de 2021, habíamos estado intercambiando preguntas y respuestas a través de nuestras mascarillas sobre mis hábitos de sueño y alimentación, la frecuencia y la facilidad con que lloraba.
Repitió lo que acababa de decir.
“Bueno, no estoy deprimida o enferma,” dije. “Solo estoy teniendo problemas para dormir. ¿Eso responde a la pregunta?»
Hubo un pequeño silencio mientras él sumaba mis respuestas. Pensé en esos cuestionarios de la revista Cosmopolitan donde la respuesta final es tan obvia (ya sabe, «¿Estás realmente enamorada?» «¿Cuál es tu IQ del sexo oral?»). Esta vez, no tenía idea de cuál sería el resultado, o si realmente revelaría algo útil sobre el insomnio con el que había estado luchando durante meses.
Finalmente, él hizo un puntito en el papel y le dio la vuelta para que yo pudiera verlo. Estaba justo en el medio de la sección más oscura del gráfico. Incluso antes de descifrar los ejes, sabía que cuando su doctor le muestra un gráfico, generalmente no es un buen lugar para estar en la sección de colores más intensos.
Según el instrumento, yo tenía depresión severa y ansiedad.
Un rato después, me despachó llena de recetas, no solo para medicamentos, sino también para acciones concretas que comenzarían a aliviar el estrés pandémico acumulado que había estado experimentando. Me las había explicado despacio y sin prisa, dándome mucho tiempo para hacer preguntas.
En la calle de nuevo, me sentí extrañamente ligera, casi eufórica. El tráfico en la calle obstruida frente a mí fluía más libremente que cuando entré. Me quité la mascarilla y me paré en el umbral. Solo unos días después de haber sido nombrada Becaria Rosalynn Carter para Periodismo de Salud Mental, me diagnosticaron una afección de salud mental por primera vez en mi vida. Y por alguna razón, me hizo sentir mucho mejor.
No pude evitarlo: antes de subirme a mi carro, busqué la prueba que me había dado en internet. Descubrí que se llama la Escala de Valoración de Hamilton para la Evaluación de la Depresión. Lo revisé en el teléfono, sintiendo la necesidad de ver, en inglés, esa última pregunta que había encontrado tan interesante.
Dice, “Introspección: Se da cuenta que está deprimido y enfermo. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. No se da cuenta que está enfermo”.
Miré los autos que pasaban lentamente por la Avenida Dos. La calle relativamente estrecha es en realidad parte de la Carretera Interamericana; si yo hubiera doblado a la izquierda, podría haberme llevado hasta la frontera con Nicaragua. A la derecha, hasta Panamá. Por un momento, me sentí abrumada por la gran cantidad de costarricenses y la gran cantidad de estrés que esta pandemia ha causado en todos.
Me di cuenta de que, allí mismo, en ese pequeño parqueo, estaba parada en la cima del privilegio. Mis antecedentes y circunstancias económicas no solo me habían protegido de muchos de los peores efectos de la pandemia en la salud mental, sino que también me permitieron llamar a un médico y hacer una cita para ese mismo día, y pagarle 30.000 colones sin pensarlo mucho. Pude hablar con él todo el tiempo que quise. Si necesitaba volver a verlo mañana, al día siguiente, tres veces por semana, todo estaba a mi alcance.
He sido lo suficientemente apasionada por la salud mental en Costa Rica como para poner mi mirada en crear una sección permanente dedicada a este tema en El Colectivo 506. Aún así, en ese momento, sentí como si un relámpago hubiera alumbrado el cielo de San José.
Si yo había llegado a este punto, tan ansiosa que no podía dormir y completamente incapaz de ver lo que estaba pasando dentro de mi propio cerebro y cuerpo, ¿cómo estaba sobreviviendo el resto de la población?
Preparándose para el impacto
Respuesta corta: Todavía no tengo ni idea. Después de revisar los datos sobre la perspectiva actual de la salud mental en Costa Rica y hablar con algunos líderes del sector, estoy más asombrada que nunca de las cargas que soportan las cinco millones de personas que me rodean.
Cuando se trata de salud mental, los costarricenses no solo siguen el ritmo de la abrumadora situación global causada por la pandemia: los ya crecientes informes de trastornos han aumentado significativamente más rápido que el promedio mundial. Un estudio regional publicado por The Lancet en octubre del 2021 mostró que las tasas de depresión y trastornos de ansiedad en Costa Rica habían aumentado en un 35,2% y un 35,6% en el 2020, respectivamente, por encima de las cifras de 2019, en comparación con un aumento promedio global de 27,6% y 25,6%. Dos universidades públicas, la Universidad Estatal a Distancia (UNED) y la Universidad Nacional (UNA), encontraron cifras aún más altas: por ejemplo, un salto del 50% en los síntomas depresivos de marzo a octubre del 2020.
¿Cómo se manifiesta esto para los costarricenses? Los encuestados en el estudio de UNA-UNED dijeron que la pérdida de empleo, la sobrecarga de tareas de cuidado y la inseguridad económica y alimentaria eran sus principales factores de estrés, afectándolos de varias maneras. Esos efectos incluían impacto físico como fatiga, dolor muscular, dolor de cabeza, latidos cardíacos o respiratorios acelerados y dolor de estómago; impacto en el comportamiento, como un mayor consumo de cafeína, nicotina, alcohol u otras sustancias; y el impacto cognitivo, como la dificultad para relajarse y tomar decisiones. (Esa noche en el estacionamiento, sabía que no estaba sola, pero no entendía cuán lleno debería haber estado el consultorio de mi médico. Un sorprendente 91.3% de los costarricenses reportaron dificultad para dormir).
Como era de esperar, la encuesta UNA-UNED y un estudio nacional del Instituto de Investigaciones Psicológicas de la Universidad de Costa Rica mostraron que las mujeres y los jóvenes, las familias de bajos ingresos, y las regiones costeras son las más afectadas por el impacto en la salud mental. En un país donde la mayoría de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) carecen de un profesional de salud mental, y donde el tratamiento de salud mental para pacientes hospitalizados generalmente requiere un traslado a la capital, el camino hacia el tratamiento para un ciudadano rural es largo.
Costa Rica es justamente reconocida como un destino de bienestar y con regularidad se encuentra en la cima de las encuestas internacionales de felicidad. Sin duda, es un país cuyos paisajes naturales y humanos aumentan la felicidad y el bienestar de millones de turistas cada año. Y es un país de ingresos medios que, a pesar de sus recursos limitados, ha creado un sistema de salud universal que supera a algunas naciones desarrolladas.
También es un país donde la atención de la salud mental se ha descuidado durante mucho tiempo. A pesar de su compromiso histórico con la salud pública, Costa Rica no contó con una política nacional de salud pública hasta el 2012. Ha implementado solo un pequeño porcentaje de los recursos asignados a la Secretaría Nacional de Salud Mental creada para supervisar la implementación de esa política; no ha reemplazado al director de la Secretaría, quien se jubiló en el 2020; y, al momento de escribir este artículo en marzo del 2022, ni siquiera había evaluado la política 2012-2021, y mucho menos creado una nueva.
En otras palabras, Costa Rica parece haber salido de los carrilles de sl cronograma de implementacíon de salud mental, en el punto álgido de lo que podría decirse que es la peor crisis mundial de salud mental de la historia.
¿Cómo llegamos aquí después de un reinicio tan prometedor del enfoque de salud mental del país, hace apenas 10 años?
Una gran cantidad de buenas intenciones
Al menos para mi ojo inexperto, la primera Política Nacional de Salud Mental de Costa Rica, un documento destinado a regir los esfuerzos de salud mental del país entre 2012 y 2021, es exhaustiva y reflexiva. Llama a un esfuerzo interinstitucional ambicioso y vertiginoso para descentralizar la atención de la salud mental, reducir el énfasis en la institucionalización y fortalecer las redes comunitarias para mejorar la salud mental de manera holística. Si se hubiera implementado en su totalidad, el documento de 137 páginas habría llevado a mejoras en el acceso de los costarricenses a espacios verdes, viviendas, ciclovías, agua potable de alta calidad y espacios libres de contaminación acústica, sin mencionar los servicios de salud mental.
Sin embargo, según todos los entrevistados, el plan está lejos de su implementación total. Por supuesto, las entrevistas realizadas a fines de 2021 se enfocan en el impacto de la pandemia de COVID-19 en la implementación del plan: “Durante la crisis, todo estaba en standby”, dice Marta Vindas, jefa de psicología del proveedor de salud pública de Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social (Caja).
Pero los problemas de la política son anteriores a la pandemia. Mirando unos años más atrás, se revela que la implementación del plan tenía fallas profundas antes de que alguien hubiera oído hablar de COVID-19. En particular, una auditoría realizada por la Oficina de la Contraloría General en el 2018 se lee como un análisis de libro de texto de una iniciativa gubernamental de bajo rendimiento.
¿Los capítulos de esos libros de texto? Falta de regulación, falta de dotación de personal, falta de continuidad entre las administraciones presidenciales y consecuente subejecución de los recursos presupuestarios.
La Secretaría, encargada de implementar la política, fue creada por una ley que le otorgaba tres meses para finalizar los reglamentos que la acompañan, pero ese proceso tomó 4,5 años, lo que paralizó a la Secretaría por todo este tiempo. La Secretaría no ha recibido el personal que solicitó al Ministerio de Salud. Los cambios en el liderazgo presidencial han resultado en “modificaciones de prioridades previamente definidas”, señala el informe.
En cuanto al presupuesto, si bien la Secretaría ni siquiera recibió todos los recursos que le asignó la Ley 8718 —le faltaban 89 millones de colones, aproximadamente $130.000, al momento del informe de la Contraloría del 31 de agosto de 2018— sólo había gastado el 19,50% de sus recursos asignados (128,9 millones de 433,8 millones de colones, o aproximadamente $197.000 de $665.000).
El Plan de Acción de la política “no incluye, por ejemplo, un presupuesto para implementar sus acciones, metas concretas, líneas de base o indicadores que faciliten el seguimiento”, señala el informe. “La evaluación inicial, que debería haberse realizado a fines del trienio 2013-2015, no se ha realizado”.
Avance hasta 2022 y un país que se tambalea por el impacto de una pandemia mundial, y sí, usted lo adivinó—quedan enormes brechas de implementación. El titular de la Secretaría, Francisco Gólcher Valverde, se retiró de su cargo en diciembre de 2020 y no ha sido reemplazado a la fecha; las evaluaciones programadas aún no se han completado; y, por supuesto, el marco de política 2012-2021 aún no ha dado paso a la política para 2022 en adelante.
Entonces, ¿qué está pasando y qué podemos esperar?
Una brecha de liderazgo
Un resultado de todas estas demoras, según la Oficina de Prensa del Ministerio de Salud, es que no se pueden otorgar entrevistas sobre este tema, al menos hasta que se complete la evaluación final programada del plan 2012-2021. Si bien la primera evaluación trienal se pospuso, como se describe en el informe de la Contraloría, la oficina de prensa dice que se contrató una firma consultora para hacer una «revisión» del plan en 2017-18 y ahora está trabajando en la evaluación final de la 2012-2021 período, que se completará este mes. Entonces, mira este espacio.
¿Qué pasa con un nuevo jefe de la Secretaría? Si bien no he podido confirmar esto, es probable que el proceso tan demorado se retrasó aún más por la inminente llegada de un nuevo presidente, Rodrigo Chaves, y su elección para el Ministerio de Salud. Ahora que Chaves ha sido juramentado, el departamento de prensa del Ministerio de Salud respondió a nuestras consultas esta semana explicando que «la persona que estará a cargo de la dirección está en proceso de nombramiento por parte de Recursos Humanos».
¿Qué pasa con el hecho de que el país no tiene una política oficial hasta la fecha, en un momento en que las necesidades de salud mental son posiblemente más agudas que nunca? ¿Cuándo se puede esperar una nueva política? “Se está trabajando en en desarrollo de una nueva Política”, afirma la oficina de prensa, argumentando que el impacto de este retraso en el avance real hacia los objetivos de la política ha sido mínimo. «La Secretaría Técnica de Salud Mental ha sido coordinada desde el despacho ministerial desde la jubilación de la jefatura; en este momento está bajo la responsabilidad del señor viceministro de Salud, Dr. Alexei Carrillo Villegas».
Frente al atraso con la confección de una nueva Política, el entonces Ministro de Salud Daniel Salas «instruyó a los actores involucrados que, hasta tanto se evalúe y se construya una nueva Política de Salud Mental, se mantiene vigente la Política Nacional de Salud Mental 2012-2021 y su plan de acción, hasta el año 2023», indican los periodistas del ministerio.
Pero atender estos atrasos no será suficiente, según el Dr. Ángelo Argüello Castro, presidente del Colegio de Psicólogos de Costa Rica. Se requiere cambios muy grandes. Él dice que si bien la organización que preside aplaudió inicialmente la nueva política, “hoy más bien nos hemos visto en la necesidad de hacer ver que nos faltó más implicación de las autoridades del estado. [Había que] ponerse las botas e ir al campo de batalla, ayudarle a cada gente, a cada institución, a comprender qué papel juega dentro de la macropolítica de salud mental, y no [sólo] darle la tarea, darle la instrucción, y nada más”.
Él dice que, por ejemplo, la política depende en gran medida de la implementación por parte de las autoridades locales, pero no se invirtió suficiente energía para garantizar su aceptación. Marta Vindas, de la Caja, hace eco de la idea de que es importante generar apoyo: “El tema de la salud mental sigue siendo un tema confuso en este país. No todo el mundo se centra en ello, por lo que hay que crear el camino, lo que hace que todo sea más lento”.
Karolina Ulloa, una de las tres funcionarios del Ministerio de Salud que ahora trabajan en la Secretaría de Salud Mental, describe una operación con poco personal que está dando lo mejor de sí.
“Somos muy poquitas en la Secretaría Técnica de Salud Mental. Somos apenas tres profesionales en psicología”, dice y explica que los tres han dividido el trabajo por áreas temáticas y también por regiones. Cada una coordina las iniciativas de salud mental del ministerio en dos a cuatro regiones; estos van desde diagnósticos regionales hasta capacitaciones en salud mental para el personal de atención primaria.
“Es un trabajo titánico, maratónico, le digo a mis compañeros”, dice Karolina. “Pero no imposible”.
Nunca desperdicie una buena crisis
“Introspección: Se da cuenta que está deprimido y enfermo. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. No se da cuenta que está enfermo”.
Si parte de la introspección es reconocer sus debilidades, entonces la pandemia de COVID-19 ha ayudado a Costa Rica a cruzar la meta. Los servicios de salud mental de Costa Rica son insuficientes, con desigualdades y brechas que son mucho más profundas que un virus y mucho más antiguas que el 2020. En general, quienes están a la vanguardia del liderazgo en salud pública, la academia, la práctica privada y la defensa, admiten que hay un problema.
También hay un gran potencial. A pesar de todas las deficiencias y contratiempos, Costa Rica aún disfruta de una posición particular y única en el mundo en desarrollo gracias a su infraestructura de salud pública, que ha demostrado consistentemente su capacidad a través de su respuesta fuerte y eficiente al COVID-19. Incluso si los componentes de su ambiciosa política de salud mental permanecen en la página, Costa Rica está posicionada para generar respuestas para otros países que intentan brindar una mejor atención de salud mental con menos recursos.
En 2022, eso describe a casi todos los países de la Tierra.
Entonces, en este momento crítico, con las autoridades en San José aún resolviendo problemas del gobierno central, ¿cómo se puede abordar de manera más efectiva la brecha en el apoyo a los costarricenses con problemas de salud mental?
Otro estudio del Lancet en el 2021 argumenta que es necesario reclutar recursos más diversos, fuera de los entornos clínicos. “Los centros religiosos, los lazos comunitarios, las estructuras de apoyo familiar, los curanderos tradicionales, los líderes de las aldeas y los grupos de jóvenes son recursos que varían según el contexto con los que es esencial involucrarse para superar las amenazas a la salud mental y física”, escribieron Lola Kola y una serie de coautores en el artículo. Dicen que centrarse en las fortalezas de las comunidades en las respuestas de salud mental, en lugar de los déficits, puede ayudar a “evitar el desplazamiento de estrategias locales efectivas”.
Es por eso que hoy, con este reportaje, El Colectivo 506 lanza una búsqueda de otro tipo de introspección: la que ha sido realizada por costarricenses que están marcando la diferencia en este tema a nivel local. El conocimiento que ellos han logrado, y que puede ayudar al resto del país.
Durante los próximos tres meses, a través del apoyo de la Beca Rosalynn Carter para Periodismo en Salud Mental, publicaremos nuestras primeras tres historias de periodismo de soluciones sobre los esfuerzos comunitarios para mejorar la salud mental en Costa Rica. A partir de ahí, seguiremos trabajando con medios locales y periodistas para desarrollar y publicar proyectos en este espacio, nuestra Ruta de Salud Mental, un canal permanente en nuestro sitio dedicado a este tema.
Puede unirse a nosotras de varias formas. Comparta su sugerencia sobre soluciones de salud mental que debemos cubrir, en sala506.com/saludmental. Únase como lector, registrándose para nuestro boletín semanal gratuito, y considerando una membresía anual para que tengamos más fondos para los stipendios de periodistas locales. O contáctenos como organización a [email protected] o +506.8506.1506 para obtener más información sobre cómo ser parte de nuestra Ruta.
¿Por qué ahora? Porque solo hay una cosa buena sobre el hecho de que, más personas que nunca antes están sufriendo problemas de salud mental simultáneamente: la conciencia también está en su punto más alto.
Ángelo Argüello, del Colegio de Psicólogos, dice que Costa Rica no puede perder este momento.
“La pandemia bien manejada, para los especialistas de salud mental, es una oportunidad de oro”, dice. ”La política actual creaba un Consejo Nacional de la Salud Mental que le daba apoyo al Secretario. Eso está bien, pero queda arriba, en el cielo, en el metrópoli, en el Olímpo… hay que agarrar esa idea del consejo de salud mental y ponerla [en la tierra]”.
Nos llena de orgullo estar trabajando con la artista Nela Snow para crear nuestro Canal de Salud Mental en El Colectivo 506. Conozca a Nela aquí.
Versión actualizada de un reportaje publicado el 30 de marzo del 2022.
