“Mamá, pero los que tienen cáncer mueren”, le dijo Ismael, de ocho años, a su mamá, Arelys Badilla Bosa, cuando la escucho contar que le habían detectado cáncer en el cuello del útero: es decir, cáncer de cérvix.
Lo que Ismael no sabía es que la supervivencia por este cáncer en Costa Rica es del 78%, muy por encima del promedio latinoamericano (59.5%). Y que la mortalidad por este cáncer ha disminuido en un 39% desde el 2000—es decir, a pesar de los fuertes estigmas que rodean este cáncer, más que a ningún otro en el mundo, cada vez más mujeres son diagnosticadas a tiempo para recibir un tratamiento curativo Ese fue justamente el caso de Arelys.
En setiembre del 2020, Arelys recibió la noticia de parte de su Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS) que su exámen de Papanicolau estaba alterado. El 6 de octubre le realizaron la colposcopia en el Hospital Max Peralta donde se tomó una biopsia de una lesión de 2 mm en el cuello del útero. Y el 27 de noviembre fue oficialmente diagnosticada con cáncer de cérvix.
Los meses que siguieron Arelys se sometió “a todo”, según ella misma enumera. Primero una serie de exámenes a finales del 2020 para determinar si el tumor había comprometido otros órganos. Con un panorama limpio de otros tumores, el tratamiento para su cáncer inició el cuatro de febrero con una operación que indicó que no debía ser sometida a una histerectomía. Luego cuatro sesiones de quimioterapia, 22 sesiones de radioterapia, y cuatro sesiones de braquiterapia (un tratamiento que aplica radiación en el cuello, vagina y útero directamente, y se aplica a través de la vagina). Todos los tratamientos los recibió entre abril y junio del 2021.
Finalmente el 4 de octubre Arelys recibió la gran noticia de que su tumor había desaparecido.
“Vean la ventaja de haberlo visto a tiempo”, asegura Arelys a pesar de la “montaña rusa” de emociones y dolores que vivió por poco más de un año. Y que aún no ha terminado.
Aunque Arelys ya no tiene ese tumor en el cuello de su útero, debe seguir un estricto control por los próximos cinco años. Aún está esperando el resultado de la última Tomografía Axial Computarizada (TAC) para confirmar que no hay tumores en otras partes de su organismo, y además debe realizarse un Papanicolaou cada seis meses por esos cinco años hasta que los resultados confirmen que su cáncer no ha vuelto.
Pero, ¿qué es el cáncer de cervix?.
Un cáncer estigmatizado
Como cualquier otro cáncer, ocurre porque en el cuello del útero algunas células empiezan a multiplicarse de manera irregular y descontrolada, y como reportamos en nuestra primera entrega de El Futuro del Cáncer, existen muchas razones por las cuales este comportamiento de las células inicia, pero en el caso del cáncer de cérvix sólo hay una: lesiones provocadas por el virus del papiloma humano (VPH) en el cuello del útero.
Sin embargo, como explica el Dr. Alejandro Calderón del proyecto Fortalecimiento de la atención integral del cáncer de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), existen 200 tipos de VPH que circulan entre las personas en todo el mundo. Muchos de esos son de tipo cutáneos, como los mezquinos en las manos, es decir que se albergan en las células de la piel y es ahí donde generan lesiones. Cuarenta de esos 200 VPH son de tipo mucoso, que se albergan en la vagina, pene, boca y el ano. Y de esos 40, 14 son los que realmente pueden provocar algún daño o lesión que podría provocar un cáncer, conocidos como VPH de alto riesgo.
Pero además, sólo dos de ellos, el VPH 16 y 18 son responsables del 70% de los cáncer de cérvix. Y es posible también, aunque en casos muy aislados, que los VPH de alto riesgo causen cáncer en otras partes del cuerpo como el pene, el ano, la vulva o la vagina.
Como cualquier otro virus, por ejemplo los virus de la gripe, el VPH vive con y entre nosotros.
“Tener una infección [por el virus] no es sentencia de cáncer, no es sentencia de muerte”, dice el Dr. Alejandro, explicando que los VPH en general, pero porcentualmente más importante los de bajo riesgo, son muy comunes. “De cada 10 personas sexualmente activas, ocho lo tienen, lo tuvieron, o lo tendrán. La mayoría de las infecciones por el VPH son transitorias”.
Es decir, el 80% de la población sexualmente activa de Costa Rica ha portado, o portará, en algún momento alguno de los VPH que existen, y como explica el doctor, al igual que con otros virus, el mismo organismo de las personas se encarga de eliminar la gran mayoría de estas infecciones, generando anticuerpos que podrían actuar como defensa en futuras infecciones.
“El VPH de bajo riesgo, forman verrugas genitales,” dice el doctor, ampliando sobre otra enfermedad que puede causar este virus. “Esas se queman, se quitan”.
Los VPH de bajo riesgo también pueden generar lesiones leves, conocidas también como displasias leves, que no se desarrollan en cáncer o en verrugas e inclusive pueden desaparecer con el tiempo, sin necesidad de tratamientos. Sólo las displasias severas o lesiones severas podrían realmente ocasionar un cáncer.
“El VPH no es para toda la vida. El cuerpo se encarga de eliminarlo. El 70% de las personas infectadas en 24 meses lo elimina; 90% a los 36 meses ya no tiene el virus”.
Sin embargo, y aunque prácticamente todo los costarricenses sexualmente activos hemos estado expuestos al VPH, y casi? todas las mujeres adultas hemos tenido al menos un Papanicolaou en nuestras vidas, no se habla y educa suficiente sobre este virus, las enfermedades que provoca, o el hecho de que todos y todas hemos tenido y hemos portado algún tipo de VPH.
El tamizaje de cáncer de cervix
El Ministerio de Salud, en su norma técnica para la prevención del cáncer de cervix, establece como programa de tamizaje para este cáncer que todas las mujeres mayores de 20 años que hayan iniciado su vida sexual, aseguradas o no, pueden realizarse un examen de Papanicolaou cada dos años. A nivel de medicina privada, es común que los médicos ginecólogos realicen la prueba en sus pacientes cada año.
El papanicolaou es un examen citológico que permite detectar si existen células en el cuello del útero que ya presentan alteraciones causadas por el VPH, pero no es una prueba que detecta la presencia del virus como tal. Estas lesiones, si son detectadas a tiempo, usualmente son precancerosas.
Al igual que el cáncer de próstata y el cáncer colorrectal, si una mujer desarrolla un cáncer cérvix después de una lesión por VPH, este será lento y silencioso. Para que una lesión provocada por el VPH pueda convertirse en un cáncer pueden pasar entre 10 y 15 años desde que se desarrolló, y por ello tiene mayor incidencia en mujeres entre 40 y 60 años.
“Hoy en día, con los conocimientos que tenemos, nadie debería estar muriendo de cáncer de cérvix”, dice el Dr. Alejandro. “Sin embargo, en el país cada año mueren más de 140 mujeres, y tenemos más de 300 casos”.
Detectar la enfermedad a tiempo depende de realizar un Papanicolaou con la frecuencia correcta. ¿Por qué la frecuencia correcta? Porque este exámen citológico es de baja sensibilidad, lo que significa que podría no detectar una lesión cuando se realiza, pero realizar el examen al menos cada dos años hace que aumente la posibilidad de encontrar la lesión a tiempo.
“El Papanicolau funciona siempre y cuando la persona sea constante en hacerse el examen”, dice el Dr. Alejandro.
Arelys recuerda que en setiembre del 2020, cuando su cáncer fue diagnosticado, ella publicó en su perfil de Facebook lo que le estaba ocurriendo, y muchas de sus amigas le escribieron sorprendidas.
“Tengo 5 años de no hacerme el Papanicolaou”, recuerda Arelys leer en los mensajes. “Otra, ‘tengo 3 años de no hacerlo’, otra, ‘tengo 7 años de no hacerlo’”. Entonces ella les motivó a retomar los exámenes. “Yo les dije ‘y me mandan el resultado a ver si es cierto que fueron’. Pero ¿qué está pasando?, ¿por qué nos dejamos tanto?”
Proyecto ESTAMPA: buscando la combinación ideal para el tamizaje
Lauren Rodriguez López empezó en su trabajo como miscelánea, y poco a poco fue preparándose y desde hace dos años es oficinista. Tiene 39 años, 22 años de casada y dos hijos, una de 16 años y otro de 10 años. Y además, es otra sobreviviente de cáncer de cérvix.
En setiembre del 2018 visitó el EBAIS de su comunidad y le preguntaron si quería participar de un nuevo programa de tamizaje que buscaba detectar tempranamente el cáncer de cérvix. Lauren tenía 12 años de no hacerse un Papanicolaou.
“Siempre buscaba una excusa”, dice Lauren. “Sabía que tenía muchos años sin realizarme un Papanicolaou, y siempre fue ese el miedo, ‘y si me dicen que tengo algo malo, mejor no voy’”.
Pero estando ahí ese setiembre. Accedió a hacérse un exámen similar después de que le explicaron que esta vez no le iban a practicar un Papanicolaou sino un examen para determinar la presencia específica del VPH, que es el primer paso dentro del programa ESTAMPA.
“Con las tecnologías nuevas ahora vamos a buscar a quien tiene el virus para examinarla mejor y ver si tiene lesiones precancerosas”, explica el Dr. Alejandro Calderón, quien también es el investigador principal en el proyecto Estudio multicéntrico de Tamizaje y triaje de cáncer de cuello uterino con pruebas del virus del papiloma humano o ESTAMPA.
Este programa nace en la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se está realizando en varios países latinoamericanos con un total de 50.000 mujeres en 14 centros de salud. A partir del 2016 y de manera escalonada, en Costa Rica se establece realizar pruebas de detección de infecciones por VPH 16 y 18 a 10.000 mujeres entre 30 y 64 años de la zona pacífico central, donde existe la mayor tasa de mortalidad por cáncer del cérvix. Las mujeres que tengan resultados positivos continuarán su estudio con una colposcopia.
En otros países se realizarán otros tipos de estudios, también partiendo de detectar el virus de VPH, para al final poder determinar cuál de los grupos de estudio es el más efectivo para detectar lesiones cervicales precancerosas ocasionadas por este virus.
El Dr. Alejandro explica que la prueba de detección del VPH que están utilizando es una prueba más costosa, pero que tiene una sensibilidad del 95% para detectar VPH de alto riesgo y un 80% para detectar lesiones precancerosas, lo que evita sobre-diagnósticos y sobre-tratamientos. Además, debido a la lentitud con la que se desarrolla el cáncer de cérvix, esta prueba se recomienda realizar cada cinco años, si los resultados son negativos.
Según explica Dr. Alejandro, la OMS/OPS recomiendan hacer tamizaje con VPH y la Caja ha empezado esa transición con cuatro Áreas de Salud de la Región Chorotega: Cañas, Tilarán, Liberia y Carrillo, para luego ampliar al resto del país.
Hasta ahora, los resultados de ESTAMPA en la región Pacífico Central han mostrado una incidencia de 13% del virus VPH 16 y 18 de las 8.800 de mujeres tamizadas. De esas, cerca de un 3% han presentado una lesión de alto grado.
“De esas 13 de cada 100, 11 no tuvieron lesión de alto grado en el momento,” explica el Dr. Alejandro, “y al año y medio las volvemos a ver y en el 65 a 70% ya el cuerpo se ha encargado de eliminar el virus”.
“En el proyecto hemos detectado ocho mujeres con cáncer que tenían el Papanicolau [anterior] normal,” dice el doctor. Lauren era una de ellas, pero su último Papanicolaou fue hace 12 años.
La incidencia de cáncer de cérvix en Costa Rica es de 12 mujeres por cada 100.000, valor que ha disminuido en un 50% en los últimos 20 años, y la mortalidad es 6 de cada 100.000 mujeres. Si embargo, la OMS tiene como meta que para el 2030, la incidencia por cáncer de cérvix en el mundo sea de 4 mujeres por cada 100.000, y la mortalidad sea casi nula.
“Suena casi imposible”, dice el Dr. Alejandro.
Entonces, ¿cómo se previene el cáncer de cervix?
La ambiciosa meta de la OMS tiene un camino, según explica el Dr. Alejandro. Ese camino es tener una población de mujeres vacunadas en un 90%, llevar un control de al menos el 70% de las mujeres entre 35 y 45 años para la detección del virus de VPH, y que al menos el 90% de las mujeres con lesiones precancerosas y con cáncer sean tratadas adecuadamente.
Programas como el tamizaje que ya existe en la Caja con el Papanicolaou y programas nuevos como ESTAMPA y el piloto de detección de VPH en la Región Chorotega, son parte de los esfuerzos que se realizan a nivel nacional.
La historia de Lauren y de Arelys son ejemplos de la atención oportuna.
En diciembre del 2018 a Lauren se le diagnosticó que tenía cáncer en el 80% del cuello de su útero. Después de muchos exámenes para descartar metástasis, entre febrero y mayo del 2019 Lauren recibió cinco sesiones de quimioterapia, 30 sesiones de radioterapia, y finalmente cinco sesiones de braquiterapia. Ya tiene dos años de estar en control de seguimiento y aún sigue libre de cáncer.
“Todo fue súper rápido”, dice.
A raíz de su experiencia Lauren no dudó en llevar a su hija a vacunarse contra el VPH cuando tuvo la oportunidad. A sus 16 años ya cuenta con las dos dosis, gracias a que participa en un proyecto de investigación.
Desde junio del 2019 en Costa Rica se ha iniciado la inmunización contra este virus. Este recurso público es finito, por ello se ha dirigido a las niñas de 10 años.
En junio del 2020, la Caja reportó que en el segundo semestre del 2019 había logrado una cobertura del 98% de la población meta con la primera dosis de la vacuna contra el VPH, y para la fecha del reporte el 80% de la población meta se había aplicado la segunda dosis. La aplicación de la primera dosis de esta vacuna se realizó en las escuelas. La segunda dosis se aplica en el EBAIS que corresponde a cada niña y es responsabilidad de los padres llevar a sus hijas a recibirla.
En ese mismo informe, la Caja reportó que sólo había logrado vacunar al 15% de la población meta para el 2020, ya que el cierre de las escuelas por el COVID-19 impidió realizar la aplicación de la primera dosis como se había planeado.
Ahora bien, la norma nacional de vacunación recomienda la vacuna para niñas y mujeres entre 9 y 26 años y también se puede aplicar a niños y adolescentes entre 9 y 15 años. Las personas que quieran adquirir la vacuna en el sector privado para sus hijas e hijos pueden hacerlo. Las vacunas están disponibles en las farmacias más grandes del país y el precio varía mucho, dependiendo del tipo de vacuna que ofrezcan. Van desde 20.000 a 65.000 colones por dosis y dependiendo de la vacuna y la edad de la persona se necesita de dos a tres dosis.
“Es importante porque al vacunar a los hombres implica que el hombre no va a transmitir el virus a las mujeres”, explica el Dr. Alejandro. “Además [el VPH] está relacionado con cáncer de pene, cáncer de ano y de orofaringe, entonces indirectamente está protegiendo [al hombre] contra esos cáncer también”.
La vacuna de inmunización contra el VPH está desarrollada para crear defensas contra el VPH 16 y 18, disminuyendo la probabilidad de generar cáncer en un 70%. Eso quiere decir que los programas de detección temprana de lesiones por VPH deben continuar, aunque la gran mayoría de las mujeres adultas hayan sido vacunadas.
Por esto, Arelys tiene un mensaje para las mujeres: ponerse de primera en la fila de prioridades.
“La importancia de hacerlo todo a tiempo”, dice Arelys reflexionando sobre sus familiares y amistades que no son constantes en sus controles médicos. “Uno como mujer es muy dejada. Usted es la última en comprarse la ropa, es la última en sentarse a comer”.
