“El cáncer colorrectal ha aumentado su incidencia y mortalidad en los últimos años de manera importante, hasta un 83% en tasa de mortalidad en hombres, lo cual implica que se deben tomar medidas para revertir esta situación”.
Ese es el último párrafo de un reporte generado por el Dr. Alejandro Calderón del proyecto Fortalecimiento de la atención integral del cáncer de la Caja Costarricense del Seguro Social o CCSS a principios del 2021, sin embargo, no se oye mucho sobre cáncer colorrectal en Costa Rica. (Según la American Cancer Society, el cáncer colorrectal es el que empieza en el colon o en el recto; a menudo se refiere a ese cáncer como cáncer del colon or cancer del recto, dependiendo de dónde inicia. La sociedad indica que estos cánceres se tienden a agrupar juntos como cáncer colorectal porque tienen muchas carecterísticas comunes.)
En octubre todos hablamos de cáncer de mama, y aunque este sigue siendo el principal causante de muerte por cáncer para las mujeres en Costa Rica, la mortalidad por cáncer de mama está aumentando a menor proporción que la mortalidad por cáncer colorrectal, para las mujeres. Y en el caso de los hombres, como lo dice el informe la mortalidad por cáncer colorrectal ha aumentado en un 83%.
“El rosado [relacionado con el cáncer de mama] ha sido una gran oportunidad porque nos permitió abrir las puertas a tener una conversación mucho más franca acerca del cáncer, estilo de vida saludable y otras cosas que estaban afectando la calidad de vida de los costarricenses”, cuenta Fabiola G. Ross. Ella es una de las fundadoras y hasta hace un año directora ejecutiva de la Fundación Anna Ross, que nació para honrar la vida de su tía Anna Gabriela Ross. La Dra. Ross murió de cáncer—pero no de cáncer de mama como muchos piensan, sino de cáncer colorrectal.
Desde entonces, la familia Ross sabe que debido a su genética tienen un alto riesgo de sufrir de cáncer colorrectal, pero toman acciones periódicas para asegurar que si el cáncer inicia, sea detectado a tiempo y así detener su curso.
Sin embargo, la familia Ross es un ejemplo de apenas el 10% de los casos de cáncer de todo el mundo, que son las personas que tiene como factor de riesgo la herencia genética.
Los principales factores de riesgo para sufrir de cáncer colorrectal, además de sobrepasar los 50 años de edad, son los hábitos de vida poco saludables que conllevan a problemas de obesidad: sedentarismo y mala alimentación, sobre todo si está basada en carnes rojas y procesadas. También influyen el tabaquismo, el consumo de alcohol y la presencia de algunas enfermedades como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa y diabetes mellitus.
“En la parte de estilos de vida saludable seguimos fallando”, dice Fabiola, comparando con la disminución del tabaquismo en Costa Rica en los últimos 10 años, que ha incidido directamente en la cantidad de casos de cáncer de pulmones y otros relacionados.
“No es tan fácil como decir que la gente no quiere comer bien”, agrega, “hay cosas asociadas como costos de la comida, costos de producción, acceso y desiertos de comida, costumbres”.
Esta realidad se ve directamente reflejada en los preocupantes índices de obesidad que ya presenta la niñez costarricense. Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC) en el 2018 un 9.9% de los niños menores de 5 años presentaban obesidad moderada o severa. Un estudio realizado el mismo año por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación Pública (MEP) señaló que un 30.9% de los jóvenes entre 13 y 19 años presentan sobrepeso y obesidad.
“No es que llevar que un estilo de vida saludable nos garantiza que no vamos a tener cáncer”, dice Fabiola, “no hay fórmula mágica, pero la realidad es que entre más saludable sea mi estilo de vida, entre más conozco mi riesgo, entre más esfuerzos hago por no ser sedentario, por dormir bien, por no fumar, por comer una dieta más basada en vegetales, menos probabilidades tengo de sacarme la rifa”.
Un cáncer que se toma su tiempo
“El cáncer colorrectal es totalmente prevenible, porque para que un polipito chiquitito llegue a generar un cáncer van a pasar de 10 hasta 12 años”, dice el Dr. José Moreno Araya, gastroenterólogo quien ha sido facilitador del programa de tamizaje en el Hospital San Rafael de Alajuela (HSRA). “A diferencia del estómago, donde puede ser que me hice una gastroscopía hoy y en un mes tengo un cáncer. El colon no”.
Es por eso que el Dr. Jose y todos los expertos consultados sobre este cáncer en particular por El Colectivo 506 hacen énfasis en la importancia de la detección temprana.
La detección temprana del cáncer colorrectal se realiza en dos pasos. El primero es un exámen de heces en los que se detecta trazas de sangre oculta. En la CCSS se realiza el exámen conocido como Test fecal Inmunohistoquimico o FIT por sus siglas en inglés. Si este examen es positivo, el siguiente paso es realizar una colonoscopia para determinar si existen lesiones llamadas pólipos o si la persona ya presenta un cáncer de colon.
“Antes de desarrollarse el cáncer podemos encontrar pólipos que son lesiones pre-cancerosas que podrían provocar microsangrados”, dice el Dr. Alejandro. “La colonoscopía nos permite encontrar estas lesiones antes de que se vayan a desarrollar en un cáncer como tal”.
La Dra. Maureen Fonseca, coordinadora de clínicas de mama y otros programas de cáncer de la Caja, explica que esas “lesiones premalignas, si se encuentran y se quitan la persona tiene muchas posibilidades de no llegar a desarrollar cáncer de colon, pero si se quedan ahí y nadie se da cuenta podría provocar un cáncer”.
Los estudios de colonoscopía permiten entonces detectar esos pólipos, removerlos y proceder a realizar una biopsia de los mismos para determinar si la persona tiene o no cáncer de colon. Pero además, al remover los pólipos, si son no cancerosos, la colonoscopía se convierte en un procedimiento no sólo de diagnóstico, sino en una solución terapéutica al problema que presenta el paciente.
Pero antes de llegar a la colonoscopía, hay que realizar los exámenes de sangre oculta en heces.
Desde el 2017, la Caja ha implementado un programa de tamizaje organizado en dos regiones de salud.
Una de esas regiones es la región central norte, que comprende cinco Areas de Salud (AS), Atenas y Valverde Vega de Alajuela, y Santo Domingo, San Isidro y Belén-Flores de Heredia. La otra región es la región central sur que comprende ocho áreas: Cartago, Oreamuno, Los Santos, Paraíso, Concepción, El Guarco, La Unión y Turrialba.
El programa de tamizaje en estas áreas de salud consiste en realizar una invitación a todas las personas entre 50 y 74 años para que su Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS) les realice un examen de sangre oculta en heces (FIT). Si el examen es negativo, la persona es invitada a repetir el examen en dos años, y si el examen es positivo, la persona es referida al hospital que atiende su AS para continuar con una colonoscopía diagnóstica.
En el caso de la comunidad de Atenas, los pacientes son referidos al Hospital San Rafael de Alajuela. Según explica el Dr. Jose, se eligió Atenas como una comunidad para este plan piloto porque era de las comunidades con mayor incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal.
Allí, los Asistentes Técnicos de Atención Primaria (ATAP) visitaron casa por casa a todas las personas entre 50 y 74 años para entregarles una carta de invitación donde explicaban la importancia de realizar el examen FIT. Explica el Dr. Jose que en los cuatro años del estudio se han tamizado más de 3.000 personas y de ellas sólo 100 han presentado un FIT positivo. Estas personas fueron referidas al hospital y el tiempo de respuesta promedio para programar la colonoscopía fue de 20 días, y sólo tres de esas cien personas tuvieron que ser tratadas por pólipos.
El Dr. Jose explica que al inicio del programa existía temor en el hospital de tener una demanda excesiva de colonoscopías que impidiera realizar una atención oportuna, pero la experiencia resultó contraria.
“[El tamizaje] es bueno siempre y cuando podamos ofrecerles tratamiento o la forma de evitar que eso avance”, dice el Dr. Alejandro. “Nada gano yo como sistema de salud haciendo sangre oculta en heces si no podemos seguir con la colonoscopia. Todo tiene que ir amarrado, y en eso es lo que trabajamos para mejorar los tiempos, y el impacto”.
Otra historia de éxito: Cartago
El Centro de Detección Temprana de Cáncer en el Hospital Max Peralta de Cartago se ha convertido en un referente para el proceso de tamizaje. La población meta para el tamizaje de esta región ronda las 125.000 personas.
Los resultados de la primera etapa de este programa de tamizaje, según una tesis de posgrado en especialidades médicas de la UCR, indican que entre octubre del 2017 y octubre del 2019 se realizó FIT de 46848 pacientes. De estos, 50 resultaron en casos de cáncer colorrectal y 863 presentaron lesiones premalignas. Todas las personas fueron sometidas a los tratamientos correspondientes.
“Se demostró que es factible la realización de un programa organizado de tamizaje en un país en vías de desarrollo”, lee la tesis de la Dra. Katherine Alfaro Segura, quien estudió el caso de Cartago como parte de su posgrado para ser médico cirujana.
“La cantidad de estudios que ellos hacen es enorme”, dice la Dra. Maureen sobre el trabajo del centro de detección temprana. “Tiene una estructura muy definida de trabajo”.
Ella explica que en el 2021, y a pesar de la pandemia, han realizado más de 23.000 estudios de sangre oculta en heces.
“En los último tres meses han realizado 471 colonoscopias, de esas 223 ocuparon una biopsia, 83 tuvieron lesiones premalignas, y 4 personas fueron diagnosticadas con cáncer en estadios tempranos”, dice. “La meta es que eventualmente el programa organizado de la central norte se pueda trabajar igual que en la central sur”.
El impacto del COVID en el tamizaje organizado de cáncer colorrectal
Hasta marzo del 2020, las diferentes Áreas de Salud que forman parte del programa de tamizaje realizaban invitaciones activas a la población meta.
“No esperamos a que [los pacientes] lleguen al centro de salud”, explica la Dra. Maureen sobre lo que la CCSS llama una invitación activa. “Generamos los listados según edad de las áreas de salud, se los damos al call center institucional para hacer las invitaciones y sacar cita. Durante la pandemia se tuvo que hacer la invitación activa más reducida y con limitaciones. Pero, ¿cuánto tiempo me espero?”
Al igual que con el caso del tamizaje por cáncer de mama que reportamos en El Colectivo 506, la CCSS se ha visto obligada a reducir las invitaciones masivas para hacer tamizaje por cáncer de colon, y según la Dra. Maureen, se ha dedicado a “la captación de las personas que llegan a los centros de salud”.
“Con el centro de llamadas de la Caja, estamos empezando [desde agosto del 2021] a hacer unas invitaciones activas un poquito más controladas, cerca de 100 invitaciones por semana”, explica. “Ya tenemos que empezar a vivir con pandemia”.
Entonces, en el mes de agosto, en el Areas de Salud del cantón Valverde Vega de Alajuela se realizaron 910 llamadas, y se invitaron a 399 personas. Hasta el 14 de setiembre se habían realizado 81 estudios posteriores al FIT, y sólo una persona ha salido alterada. Los estudios posteriores al FIT de estos pacientes son referidos al Hospital San Francisco de Asís de Grecia.
En el caso del Area de Salud de San Isidro de Heredia, se han realizado 343 invitaciones de 770 personas que se contactaron por telefono.
“Logramos invitar al 44% de las personas enlistadas”, dice la Dra. Maureen. Agrega que uno de los problemas que enfrenta el programa de tamizaje es que las personas no actualizan sus datos, y cuando se les contacta por teléfono ya no se tiene el número correcto.
Un informe de febrero del 2021 de la CCSS reportó que hasta esa fecha, el Centro de Detección Temprana del Cáncer del Hospital Máx Peralta había realizado 51.995 tamizajes. Un cálculo realizado por El Colectivo 506 comparando con los resultados presentados por la Dra. Katherine Alfaro en su tesis indican que desde octubre del 2019 y hasta febrero del 2021 este centro sólo había realizado 5.147 FIT, lo que muestra una disminución en el rito que traía este tamizaje.
“Es importante hacer mucho énfasis en los hábitos que pueden prevenir un cáncer de colon”, dice el Dr. Jose refiríendose a los habitos de alimentación y sedentarismo, pero también señala que la población debe actuar respecto a su salud. “En caso de ser mayor de 45 años, mínimo hacerse un examen de heces una vez al año o cada dos años, y si sale positivo, mejor realizar una colonoscopía”.
